DICHIARAZIONE
sostitutiva di atto di notorietà ai sensi degli artt. 45 e 47 del DPR 445/2000, resa ai fini della Tassa sui Rifiuti (TARI),
per la CESSAZIONE dell’utenza

Dati del sottoscrittore
Cognome	Nome	
Data di nascita                /        /	Luogo di nascita	
Località residenza	Indirizzo residenza	

 Sottoscrive in qualità di:

Ο  Soggetto obbligato al pagamento	Ο  Legale rappresentante del soggetto obbligato
Ο  Delegato del soggetto obbligato (*)	Ο  Amministratore del soggetto obbligato

(*) in caso di sottoscrizione da parte di persona incaricata dal soggetto obbligato, alla presente dichiarazione deve essere allegato il modulo di delega

Cognome	Nome	
(oppure in caso di Azienda) Ragione Sociale	
Località residenza/Sede	
Indirizzo Res./Sede	
Codice Fiscale	P.IVA	
Telefono fisso 1	Telefono mobile 1	
Telefono fisso 2	Telefono mobile 2	
FAX	
Email	
Dati dell’Utente (soggetto obbligato al pagamento del dovuto per servizio rifiuti)

UBICAZIONE DELL’IMMOBILE
COMUNE DI	
INDIRIZZO	
Caratteristiche dell’Utenza
Superficie in metri quadrati (*)  ___________________
La Superficie deve corrispondere alla somma della superficie dell’immobile e sue eventuali pertinenze, indicata con numero intero (senza decimali).
(*) La superficie è misurata sul filo interno dei muri (superficie calpestabile). Sono da includere: scale interne ad uso esclusivo, verande, locali accessori. Sono da escludere: centrali termiche e vani tecnici, balconi, terrazzi, portici.

Non Domestica		
Codice Attività ISTAT							
Domestica Non Residente		Domestica Residente		
Numero occupanti residenti e/o domiciliati		
Categoria (**)

(*) Deve essere contrassegnata una delle tre Categorie indicando quella di destinazione. Per Categoria Non Domestica deve essere indicato il Codice Attività ISTAT. In caso di più attività svolte dall’impresa deve essere ndicata quella prevalente. Per le categorie Domestiche (residenti e non) deve essere indicato il numero degli occupanti l’immobile

Dati Catastali dell’immobile principale ed eventuale pertinenza
•	Immobile principale
Destinazione d’ uso: O Abitativo  O immobile a disposizione  O Uso commerciale  
 O Locali adibiti a box    O Altro
Tipo Unità:  O Fabbricato   O Terreno             
Foglio _______ Particella ______ Subalterno _______ Categoria Catastale _______

Superficie calpestabile (mq) __________________
Qualifica del Titolare O Proprietario   O Locatario   O Usufruttuario     O Titolare di altro diritto
•	Eventuale pertinenza dell’immobile principale
Destinazione d’ uso: O Abitativo  O immobile a disposizione  O Uso commerciale  
 O Locali adibiti a box    O Altro
Tipo Unità:  O Fabbricato  O Terreno             
Foglio _______  Particella ______  Subalterno _______  Categoria Catastale _______

Superficie calpestabile (mq) __________________
Tipo Unità:  O Fabbricato  O Terreno             
Foglio _______  Particella ______  Subalterno _______  Categoria Catastale _______

Superficie calpestabile (mq) __________________
Per altre pertinenze compilare altro analogo modulo
Decorrenza della Cessazione dell’utenza     DATA _______________

Dichiara altresì che la cessazione delle utenze è avvenuta in data _________

Recapito dell’Utente (indirizzo a cui recapitare le richieste di pagamento)
O Recapito allo stesso indirizzo di Residenza / Sede
O Compilare gli spazi seguenti n caso di recapito diverso da quello di Residenza / Sede

Località recapito	
Indirizzo recapito	CAP	
E-mail recapito	

Note (eventuali)

Il sottoscritto è consapevole che in caso di dichiarazione mendace, saranno applicate le sanzioni penali richiamate all’art. 76 del DPR 445/2000

Luogo	___________________					Data ______________________

FIRMA DEL DICHIARANTE _________________________

Modalità di recapito del presente modulo:
Questo documento compilato e sottoscritto ed accompagnato da un documento di identità personale del sottoscrittore dovrà essere presentato presso gli uffici oppure esclusivamente alla mail: 
tari@nuovocircondarioimolese.it
Informativa trattamento dati personali
I dati personali contenuti nel seguente modello verranno utilizzati dall’Ufficio Tributi Associato del Nuovo Circondario Imolese, per l’aggiornamento delle proprie banche dati fiscali e trattati con l’ausilio di mezzi informatici. Tutte le operazioni sui dati saranno effettuate nel rispetto delle disposizioni di cui alla L. 31/12/1996 n. 675 e ss.mm.