MUR A.4/D.4 – Nomina e dichiarazione del collaudatore

Struttura tecnica competente in materia sismica

SERVIZIO SISMICO ASSOCIATO
Via Boccaccio, 27 - 40026 Imola BO
tel. 0542 603204/5 – fax 0542 603203
PEC: sismica.nci@pec.comune.imola.bo.it
MAIL: sismica@nuovocircondarioimolese.it

Al SUE/SUAP del Comune di _______________________________
c/o Servizio Sismico Associato del Nuovo Circondario Imolese

ID (SIS)       Pratica sismica n°      , prot. Gen.      , in data           
Committente                          
Lavori di                
Comune di                               Provincia di      
Località                          Via                               n.     
Foglio       mappale      
NOMINA DEL COLLAUDATORE STRUTTURALE
(ai sensi dell’art. 67 del D.P.R 380/2001 e art. 19, comma 2, della L.R. 19/2008)
Il/La sottoscritto/a COGNOME                NOME      
nella sua qualità di committente dell’intervento relativo ai lavori di cui all’oggetto
comunica
di avere nominato quale collaudatore strutturale per i lavori di cui sopra, il tecnico:
COGNOME                       NOME                                                     codice fiscale      
residente nel Comune di              C.A.P.                Località             indirizzo                        n.      
telefono      /        fax      /        cell.      /     
posta elettronica certificata (PEC)      
iscritto  da oltre 10 anni /  da meno di 10 anni all’Albo       della Provincia di       al n.      
il quale dichiara
- 	di accettare senza riserve l’incarico conferitogli dal committente;
- 	di essere iscritto all’albo professionale da oltre 10 anni; 
- 	di non aver preso parte alla progettazione delle opere sopra richiamate;
-	di impegnarsi a non prendere parte alla direzione ed esecuzione dei lavori;
-	di non essere collegato professionalmente, in modo diretto o indiretto, al Costruttore;
-	che effettuerà il collaudo statico delle strutture entro 60 gg dalla fine dei lavori strutturali.
-	che provvederà a depositare copia autentica del certificato di collaudo alla Struttura tecnica competente per territorio e al S.U.E/S.U.A.P. del Comune in cui ricade l’opera stessa.
      li       		
ILCOMMITTENTE 
     ________________
(firma)
	IL COLLAUDATORE STRUTTURALE 
     _________________
(timbro e firma)