Pagamento dell’imposta di bollo 
per la chiusura dei lavori della pratica sismica
Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 26/10/1972, n. 642 e dell’articolo 3 del Decreto Interministeriale 10/11/2011

Il sottoscritto	
Cognome	Nome	Codice Fiscale	

In relazione al rilascio dell’autorizzazione sismica	
Identificativo istanza (SIS) 	Oggetto dell’istanza	
		
Valendosi della facoltà prevista dall’articolo 3 del Decreto Ministeriale 10/11/2011 e degli articoli 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 75 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12//2000, n. 445 e dell’articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, 
DICHIARA

 che la marca da bollo dal numero seriale ___________________
 è stata annullata per certificato di collaudo
(art. 19 comma 3 e 4 LR19/08; art. 67 DPR 380/01; art.7 L.1086/71)

 si impegna a conservare l’originale della marca da bollo annullata	

posizionare qui
la marca da bollo 	

 che la marca da bollo con numero identificativo ______________
è stata annullata per  attestazione di rispondenza  per gli interventi locali e di riparazione in luogo del certificato di collaudo 
(art. 19 comma 4 LR19/08; art. 62 DPR 380/01)

 si impegna a conservare l’originale della marca da bollo annullata	

posizionare qui
la marca da bollo

	

 che la marca da bollo con numero identificativo ______________
è stata annullata per  Relazione a Strutture Ultimate 
(art. 65 DPR 380/01; art. 6 L.1086/71)

 si impegna a conservare l’originale della marca da bollo annullata	

posizionare qui
la marca da bollo

	

			il dichiarante
……………..lì………………….		……………………………………….

Note per la realizzazione della dichiarazione si può scegliere tra i 2 seguenti metodi:
-	Scansionare i bolli, produrre le immagini e inserirle nel documento. In seguito alla compilazione produrre un PDF e firmare digitalmente;
-	Compilare il modulo, stampare e applicare i bolli sulla stampa negli appositi spazi senza incollare (saranno incollati sulla copia cartacea). Effettuare la scansione in formato PDF e firmare digitalmente.