Pagamento dell’imposta di bollo per il rilascio dell’autorizzazione sismica
Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 26/10/1972, n. 642 e dell’articolo 3 del Decreto Interministeriale 10/11/2011

Il sottoscritto	
Cognome	Nome	Codice Fiscale	

In relazione al rilascio dell’autorizzazione sismica	
Identificativo istanza (SIS)	Oggetto dell’istanza	
		
Valendosi della facoltà prevista dall’articolo 3 del Decreto Ministeriale 10/11/2011 e degli articoli 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 75 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12//2000, n. 445 e dell’articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, 
DICHIARA
 che la marca da bollo dal numero seriale ___________________
 è stata annullata per la presentazione dell’istanza

 si impegna a conservare l’originale della marca da bollo annullata	

posizionare qui
la marca da bollo

	
	
 che la marca da bollo con numero identificativo ______________
è stata annullata per il rilascio dell’autorizzazione sismica

 si impegna a conservare l’originale della marca da bollo annullata	

posizionare qui
la marca da bollo

	

……………..lì………………….	il dichiarante
	……………………………………….

Note per la realizzazione della dichiarazione si può scegliere tra i 2 seguenti metodi:
-	Scansionare i bolli, produrre le immagini e inserirle nel documento. In seguito alla compilazione produrre un PDF e firmare digitalmente;
-	Compilare il modulo, stampare e applicare i bolli sulla stampa negli appositi spazi senza incollare (saranno incollati sulla copia cartacea). Effettuare la scansione in formato PDF e firmare digitalmente.