ID (SIS) _____________ Pratica sismica n. ___________ 

	Struttura tecnica competente in materia sismica

SERVIZIO SISMICO ASSOCIATO
Via Boccaccio, 27 - 40026 Imola BO
tel. 0542 603204/5 – fax 0542 603203
PEC: sismica.nci@pec.comune.imola.bo.it
MAIL: sismica@nuovocircondarioimolese.it

DELEGA 
PER RAPPORTI CON LA STRUTTURA TECNICA COMPETENTE 
A VALUTARE IL PROGETTO

Il/La sottoscritto/a 
COGNOME		NOME		
nato a		il		
C.F		
RESIDENTE A		PROV.		CAP		
INDIRIZZO		n°		INT		
in qualità di		
delega
il Sig. 
COGNOME		NOME		
C.F		
RESIDENTE A		PROV.		CAP		
INDIRIZZO		n°		INT		

a rappresentarlo nei rapporti con la Struttura tecnica competente a valutare il progetto dei lavori oggetto della presente richiesta, e lo delega a ricevere ogni comunicazione relativa al procedimento volto al rilascio dell’autorizzazione sismica.

(firma del DELEGANTE)		(firma per accettazione del DELEGATO)