ID SIS ___________
                       Struttura tecnica competente in materia sismica                   Territorio

SERVIZIO SISMICO ASSOCIATO
Via Boccaccio, 27 - 40026 Imola BO
tel. 0542 603204/5 – fax 0542 603203
PEC:  sismica.nci@pec.comune.imola.bo.it
MAIL: urf.sismica@nuovocircondarioimolese.it

	

All’Unione della Romagna Faentina, SUE/SUAP del Comune di ________________
Con riferimento alla richiesta o presentazione di  PdC / SCIA./ CILA / conferenza di servizi preventiva
al  SUE  SUAP prot. n.                           del      
per 	
ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE 
PER INTERVENTI RILEVANTI NEI RIGUARDI DELLA PUBBLICA INCOLUMITA’
(art. 13 L.R. 19/2008 e s.m.i., art. 94-bis D.P.R. 380/2001, D.M. 20/04/2020, D.G.R. 1814/2020)
Ai sensi : (barrare la/le caselle corrispondenti alla tipologia di autorizzazione richiesta)
   in ZONA SISMICA 2 e 3:
	in abitati dichiarati da consolidare (art. 11, comma 2, lettera a), L.R. 19/2008);
	sopraelevazione di edifici (art. 11, comma 2, lettera d) della L.R. 19/2008);
 	progetto presentato a seguito di accertamento di violazione delle norme tecniche antisismiche, (art. 11, comma 2, lettera b), della L.R. n. 19/2008);
   in ZONA SISMICA 2 con valori di accelerazione di sito ag < 0,20 g (TR 475 anni):
	A.2 - nuove costruzioni “complesse”, cioè che si discostano dalle usuali tipologie o che presentano particolare complessità strutturale da richiedere più articolate calcolazioni e verifiche (D.M. 30/04/2020; D.G.R. 1814/2020);
	A.3 - interventi non locali relativi a edifici e infrastrutture strategici per le finalità di protezione civile o rilevanti in caso di collasso (art. 11, comma 2, lettera c) della L.R. n. 19/2008);
   in ZONA SISMICA 2 con valori di accelerazione ag di sito > 0,20 g (TR 475 anni):
	A.1 - miglioramento o adeguamento sismico di costruzioni esistenti;
	A.2 - nuove costruzioni “complesse”, cioè che si discostano dalle usuali tipologie o che presentano particolare complessità strutturale da richiedere più articolate calcolazioni e verifiche (D.M. 30/04/2020; D.G.R. 1814/2020);
	A.3 – interventi non locali relativi a edifici e infrastrutture strategici per le finalità di protezione civile o rilevanti in caso di collasso (art. 11, comma 2, lettera c) della L.R. n. 19/2008).

 Se in variante sostanziale di precedente progetto esecutivo riguardante le strutture indicare i riferimenti:
Pratica sismica n°                  data                prot.             autorizzata con determina/atto n.            del      
Il/La sottoscritto/a COGNOME                                                    NOME      
nato a                                                          il           C.F      
RESIDENTE A                                                              PROV.       
INDIRIZZO                                                                    n°        INT         CAP      
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC)        
nella sua qualità di  proprietario/committente   legale rappresentante/amministratore/ altro       
della ditta                                                      C.F./P.IVA                     
con sede nel Comune di                                Via                                                 n.             
chiede l’autorizzazione ad eseguire i lavori di 

come da elaborati tecnici allegati alla presente costituenti il progetto esecutivo riguardante le strutture.

Tali lavori  si configurano, ai sensi delle Norme Tecniche per le Costruzioni vigenti, come:
  Nuova Costruzione                                                          Miglioramento
  Adeguamento                                                                
da realizzare in Comune di                          località                                    Indirizzo       
n°                 Int                 CAP                     (Foglio/i n°       , Mappale/i        )
coordinate geografiche: Latitudine            Longitudine         
Di seguito vengono indicati i soggetti interessati:
a) 	Progettista architettonico dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
b) 	Progettista strutturale dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
c) 	Direttore dei lavori strutturali dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
d) 	Collaudatore (art. 19 LR 19/2008):
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
e) 	 ()         
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
 (ii)            
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
f) 	Costruttore:
COGNOME                                                                   NOME      
in qualità di ()      
della ditta       
con sede nel comune di                                                                C.A.P.       
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritta a: C.C.I.A.A. di                                                                                      al n°      
P. IVA n.      
ALTRO      

	Trattasi di lavori di cui all’art. 15 della L.R. n. 19 del 2008 “Opere in conglomerato cementizio ed a struttura metallica” per il quale il sottoscritto, nella sua qualità di costruttore, chiede che la presentazione del progetto esecutivo riguardante le strutture produca gli effetti della denuncia dei lavori prevista dall’art. 65 del D.P.R. n. 380/2001.
             _____________________
             (firma del COSTRUTTORE)	
Si allega il progetto esecutivo riguardante le strutture, debitamente firmato dai tecnici indicati, di cui al seguente elenco:
ELABORATI PROGETTUALI ALLEGATI (documenti informatici)
(rif. paragrafo B.2.1. “Elenco degli elaborati costitutivi del progetto” di cui all’Allegato B alla D.G.R. n. 1373/2011)
	progetto architettonico datato, timbrato e firmato in originale dal Progettista architettonico e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazione di calcolo strutturale, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali,
	comprensiva, in apertura, della “Illustrazione sintetica degli elementi essenziali del progetto strutturale”, di cui al paragrafo B.2.2. dell’Allegato B alla DGR 1373 del 2011. 
n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazione sui materiali, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
  elaborati grafici esecutivi e particolari costruttivi, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	piano di manutenzione della parte strutturale dell’opera, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazioni specialistiche sui risultati sperimentali, datate, timbrate e firmate in originale dal Tecnico Abilitato e vistate dal Progettista Strutturale e dal Direttore dei Lavori Strutturali.
  relazione geologica sulle indagini, caratterizzazione e modellazione geologica del sito -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
 relazione geotecnica sulle indagini, caratterizzazione e modellazione del volume significativo di terreno. -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
 relazione sulla modellazione sismica concernente la “pericolosità sismica di base” del sito di costruzione. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
ed inoltre, per le costruzioni esistenti:
	elaborati grafici del rilievo geometrico - strutturale, datati, timbrati e firmati in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	valutazione della sicurezza, datati, timbrati e firmati in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	documentazione fotografica, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
ALTRI ALLEGATI
	MUR A.1-D.1 Asseverazione da allegare al titolo edilizio 
	MUR A.3-D.3 Asseverazione di conformità e congruità (*)
	MUR A.4-D.4 Nomina e dichiarazione del collaudatore 
	Procura Speciale
	Attestazione di pagamento dell’imposta di bollo / Dichiarazione di esenzione
	Ricevuta del versamento di Euro       per rimborso forfettario di cui alla D.G.R. n. 1934/2018, come dettagliato nel seguente prospetto
Autorizzazioni (art. 11)	TOTALE	
Tipo di intervento	Importo in euro	N. di unità strutturali	Importo in euro	
Edifici ad uso residenziale e uffici, ambienti suscettibili di affollamento, strutture ricettive (tabella A)
  Nuova costruzione - Volume (V): m3 …………………………. 
  Interventi di adeguamento con ampliamento/sopraelevazione
Volume (V): m3 ….............................................................	 € 360 (V ≤ 500 m3)
 € 480 (500 m3 < V ≤ 1.500 m3)
 € 600 (1.500 m3 < V ≤ 3.000 m3)
 € 800 (3.000 m3 < V ≤ 5.000 m3)
 € 1.000 (V > 5.000 m3)	     	     	
Edifici ad uso commerciale, industriale e artigianale, edifici a prevalente uso agricolo e zootecnico (tabella B)
  Nuova costruzione - Volume (V): m3 …...................................
  Interventi di adeguamento con ampliamento/sopraelevazione
Volume (V): m3 ….........................................................	 € 360 (V ≤ 500 m3)
 € 480 (500 m3 < V ≤ 3.000 m3)
 € 600 (3.000 m3 < V ≤ 6.000 m3)
 € 800 (6.000 m3 < V ≤ 10.000 m3)
 € 1.000 (V > 10.000 m3)	     	     	
  Altri interventi di adeguamento;
  Interventi di miglioramento;	€ 400 	     	     	
  Riparazione o intervento locale 	€ 360 	     	     	
  Intervento locale riguardante esclusivamente:
      - Collegamenti elementi strutturali prefabbricati;
      - Ancoraggi tamponature prefabbricate;
      - Inserimento catene;	€ 0	     	     	
Opere e costruzioni ordinarie NON valutabili a volume: muri di sostegno h ≤ 5 metri, torri e tralicci h ≤ 20 metri, ponti mono campata di luce h ≤ 10 metri	 nuova costruzione 
 adeguamento
 miglioramento	
€ 480 	     	     	
	 intervento locale	€ 360	     	     	
ALTRE Opere e costruzioni NON valutabili a volume, NON ricomprese nel riquadro precedente	 nuova costruzione
 adeguamento
 miglioramento	
€ 960 
	     	     	
	 intervento locale	€ 720	     	     	
  Varianti sostanziali a progetti autorizzati	0,5 x rimborso originario (…...............)	     	     	
  Proroga validità titolo abilitativo sismico	€ 100	     	     	
  Violazioni (LR 19/08 art. 11 c.2 lett.B)
(selezionare il tipo di intervento da sanare nelle righe superiori)	2 x rimborso corrispondente al tipo di intervento da sanare (….............)	     	     	
  Interventi inseriti nei piani per la ricostruzione in seguito ad eventi sismici	€ 0 	     	     	
TOTALE	€      			

Il versamento del rimborso dei suddetti importi è stato effettuato secondo le seguenti modalità:
 Versamento sul c/c postale n. 99061194 intestato a Unione della Romagna Faentina - Servizio Tesoreria
 Bonifico bancario sul c/c IBAN  IT 82 C 06270 13199 T20990000853 Cassa di Risparmio di Ravenna s.p.a.         intestato al Servizio Tesoreria dell’Unione della Romagna Faentina
NB: in entrambe le modalità, deve essere obbligatoriamente specificato il Comune in cui viene realizzato l’intervento.
	Altro      

	 IL RICHIEDENTE

	   ____________________________

	(firma)