M D.2.2 – Deposito barriere architettoniche art.17 LR 19/08

IDSIS_________________ PRATICA SISMICA n.	 

SERVIZIO SISMICO ASSOCIATO
Via Boccaccio, 27 - 40026 Imola BO
tel. 0542 603204/5 – fax 0542 603203
PEC: sismica.nci@pec.comune.imola.bo.it
MAIL: sismica@nuovocircondarioimolese.it

	Struttura tecnica competente in materia sismica

	
Al SUE/SUAP del Comune di ________________________________
c/o Servizio Sismico Associato del Nuovo Circondario Imolese
Con riferimento alla (i) richiesta o presentazione di   PdC /  SCIA./  CILA /  conferenza di servizi preventiva
al  SUE  SUAP prot. n.                           del      
per ______________________________________________________________________________________________

DEPOSITO del PROGETTO 
di OPERE PER l’ELIMINAZIONE DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE
(ai sensi dell’art. 17, della L.R. n.19 del 2008)

 Se in variante sostanziale di precedente progetto esecutivo riguardante le strutture indicare i riferimenti:
Pratica sismica n°                data                prot.      
autorizzazione/attestazione di deposito n.            del      
Il/La sottoscritto/a COGNOME                                                    NOME      
nato/a a                                                           il                          C.F      
RESIDENTE A                                                              PROV.       
INDIRIZZO                                                                    n°        INT         CAP      
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC)        
nella sua qualità di  proprietario/committente   legale rappresentante/amministratore/ altro       
della ditta                                                      C.F./P.IVA                     
con sede nel Comune di                                Via                                                 n.             
comunica che eseguirà i lavori di 

come da elaborati tecnici allegati alla presente costituenti il progetto esecutivo riguardante le strutture.
Tali lavori si configurano, ai sensi delle Norme Tecniche per le Costruzioni vigenti, come:
  Nuova Costruzione                                                          Miglioramento
  Adeguamento                                                                  Riparazione o intervento locale
da realizzare in Comune di                          località                                    Indirizzo       
n°                 Int                 CAP                     (Foglio/i n°       , Mappale/i        )
coordinate geografiche: Latitudine            Longitudine         
Di seguito vengono indicati i soggetti interessati:

a) 	Progettista architettonico dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
b) 	Progettista strutturale dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
c) 	Direttore dei lavori strutturali dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
d) 	Collaudatore (art. 19 LR 19/2008):
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
e) 	 (ii)         
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      

(ii)            
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      

f) 	Costruttore:
COGNOME                                                                   NOME      
in qualità di (iii)      
della ditta       
con sede nel comune di                                                                C.A.P.       
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritta a: C.C.I.A.A. di                                                                                      al n°      
P. IVA n.      
ALTRO      

	Trattasi di lavori di cui all’art.15 della L.R. n. 19 del 2008 “Opere in conglomerato cementizio ed a struttura metallica” per il quale il sottoscritto, nella sua qualità di costruttore, chiede che la presentazione del progetto esecutivo riguardante le strutture produca gli effetti della denuncia dei lavori prevista dall’art. 65 del D.P.R. n. 380/2001.
_______________________________
(firma del COSTRUTTORE)	

Si allega il progetto esecutivo riguardante le strutture, debitamente firmato dai tecnici indicati, di cui al seguente elenco:
ELABORATI PROGETTUALI ALLEGATI (documenti informatici)
(rif. paragrafo B.2.1. “Elenco degli elaborati costitutivi del progetto” di cui all’Allegato B alla D.G.R. n. 1373/2011)
	progetto architettonico datato, timbrato e firmato in originale dal Progettista architettonico e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazione di calcolo strutturale, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali,
	comprensiva, in apertura, della “Illustrazione sintetica degli elementi essenziali del progetto strutturale”, di cui al paragrafo B.2.2. dell’Allegato B alla DGR 1373 del 2011. 
n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazione sui materiali, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
  elaborati grafici esecutivi e particolari costruttivi, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	piano di manutenzione della parte strutturale dell’opera, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazioni specialistiche sui risultati sperimentali, datate, timbrate e firmate in originale dal Tecnico Abilitato e vistate dal Progettista Strutturale e dal Direttore dei Lavori Strutturali.
  relazione geologica sulle indagini, caratterizzazione e modellazione geologica del sito -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
 relazione geotecnica sulle indagini, caratterizzazione e modellazione del volume significativo di terreno. -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
 relazione sulla modellazione sismica concernente la “pericolosità sismica di base” del sito di costruzione. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.

ed inoltre, per le costruzioni esistenti:
	elaborati grafici del rilievo geometrico - strutturale, datati, timbrati e firmati in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	valutazione della sicurezza, datati, timbrati e firmati in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	documentazione fotografica, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
ALTRI ALLEGATI
	MUR A.1-D.1 Asseverazione da allegare al titolo edilizio 
	MUR A.3-D.3 Asseverazione di conformità e congruità (*)
	MUR A.4-D.4 Nomina e dichiarazione del collaudatore 
	Procura Speciale
	Certificato medico in carta libera attestante la disabilità, ai sensi dell’art.81 del DPR 380/2001
	Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, dalla quale risultino l'ubicazione della propria abitazione, nonché le difficoltà di accesso
	Altro      _______________________________________________________________________________

	IL RICHIEDENTE

	   _________________________

	(firma)

(i)   	Indicare il titolo abilitativo edilizio e la denominazione dell’intervento riportata nello stesso.
(ii)	Riservato ad altre figure tecniche collegate agli aspetti progettuali o di direzione dei lavori (specificare il ruolo).
(iii)	Titolare, legale rappresentante, amministratore delegato, ecc.

(*) 	il presente modulo non deve essere presentato nei casi in cui l’istanza di autorizzazione sismica o la denuncia di deposito del progetto esecutivo riguardante le strutture sia contestuale alla domanda di rilascio del P.d.C., o ad altro titolo edilizio, ai sensi dell’art.10, comma 3, lettera a), della L.R. n. 19/2008, in quanto in tali ipotesi le medesime asseverazioni sono contenute nel modulo unificato A.1/D.1

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003:
•	Il trattamento dei dati è finalizzato allo svolgimento del procedimento amministrativo per il rilascio dell’istanza di autorizzazione di cui alla L.R.19/2008;
•	Il trattamento è effettuato con modalità manuali e informatizzate;
•	Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo sviluppo del procedimento amministrativo e il mancato conferimento comporta l’annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l’istruttoria necessaria;
•	Il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003. 
•	Titolare e Responsabile del trattamento dei dati: Nuovo Circondario Imolese, via Boccaccio n. 27, Imola - PEC: circondario.imola@cert.provincia.bo.it
•	Responsabile protezione dati (DPO): Lepida S.p.A - Shahin Kussai, mail: dpo-team@lepida.it - PEC: segreteria@pec.lepida.it
N.B.: Il Nuovo Circondario Imolese è contitolare del trattamento dei dati con la Regione Emilia Romagna attraverso il portale SIS.